Factores Humanos, ¿Una Causa que Contribuye a los Accidentes?

Revista InTech México Automatización
Edición Julio – Septiembre 2019.

M. Ing. Erick Oswaldo Martínez Aguirre
Comité Seguridad ISA México / IMP
erick.martinez@isamex.org

Resumen. Los errores humanos en la industria de proceso, definitivamente no solo tratan de la implicación en la falta de automatización en una planta o de la falta de procedimientos de trabajo y/o de las limitadas herramientas de hardware y software que permiten interactuar al operador con el proceso desde un cuarto de control, sino también, de todas aquellas condiciones de trabajo, que comprenden las limitaciones en las que está envuelto el comportamiento del ser humano.

Por mucho tiempo, se ha dicho que el error humano es la causante de los accidentes, ; sin embargo, el comportamiento y los factores humanos implicados en la toma de una decisión, debe en ciertas circunstancias ser revisada y analizada, pues de otra forma no podremos entender realmente porque un operario toma una u otra respuesta ante una situación.

El presente artículo, hará una breve revisión a los factores que modifican el comportamiento humano en un operador, analizando la interacción con equipos y tecnología con la que está trabajando, con el objeto de evitar accidentes y esta situación ayude a reducir riesgos en el proceso de una planta.

Palabras clave: Accidente, Capas de Protección, Comportamiento Humano, Ergonomía, Error Humano, Factores Humanos, Seguridad, Industria de Proceso.

INTRODUCCIÓN

A través del tiempo, el diseño tecnológico en automatización ha traído como un fin principal ayudar a mejorar la operación de una planta utilizando muchas veces estrategias de control específicas. El apoyo de instrumentación inteligente y sistemas de control con diagnósticos avanzados, ha permitido prácticamente al operario, comprender también el estado de las condiciones normales y la desviación de las condiciones anormales; sin embargo, aun con todos estos sistemas tecnológicos, no ha sido posible eliminar todos los posibles errores humanos durante la operación de una planta.

La razón, por la cual se ha tratado de explicar la aparición del error humano tiene que ver básicamente con aspectos que afectan el comportamiento humano en cualquier espacio de trabajo, llamados “Factores Humanos”.

Figura 1. Factores Humanos en la Salud Ocupacional y Seguridad [1].

FACTORES HUMANOS

De acuerdo a la autoridad en salud ocupacional y seguridad del Reino Unido, Health and Safety Executive (HSE): “Los Factores Humanos se refieren a los factores ambientales, organizacionales y laborales, y a las características humanas e individuales que influyen en el comportamiento en el trabajo de una manera que puede afectar la salud y la seguridad”. Una forma sencilla de ver los factores humanos es pensar en tres aspectos: el trabajo, el individuo y la organización y cómo impactan en la salud de las personas y el comportamiento relacionado con la seguridad. Ver Figura 1.

El Trabajo. Las tareas deben ser diseñadas de acuerdo a los principios de ergonomía, en donde se toman en cuentas las limitaciones y fortalezas en el desempeño humano.

El Individuo. La gente trae a su trabajo actitudes, hábitos, habilidades y comportamientos propios de su personalidad, los cuales pueden ser fortalezas o debilidades en el desempeño de sus tareas y más aún, cuando las tareas tienen cierta demanda.

La Organización. Los factores organizacionales tienen una gran influencia positiva o negativa en el comportamiento individual o grupal de las personas, lo cual implica, lo cual sugiere que la organización establezca una política de prevención de accidentes, promoviendo la cultura a la seguridad y salud en el trabajo.

En muchos libros y artículos, se ha documentado que tomando cuidadosamente en consideración los tres factores humanos anteriores, es posible reducir el número de accidentes. Sin embargo, cuando se ha investigado algún accidente en la industria de proceso, en donde se ha enfatizado la existencia de un error humano solo porque el operador decidió que hacer y actuó, resulta toda una sorpresa saber que la causa del accidente, no fue solo por la acción del operador sino, por un mal diseño del proceso, una selección de sistemas de control compleja, un fallo o falta de mantenimiento en un equipo.

Realmente ante un accidente en la industria, debemos mencionar al error humano, como una causa, en vez de indicarlo como un término demasiado general de lo que implica el significado de la palabra error. Deberíamos preguntarnos, entonces “¿Qué tipo de error?”:

  • ¿Fue debido a una mala capacitación o instrucciones? Si es así, se necesita mejorarlos y simplificar la tarea.
  • ¿Se debió a una decisión deliberada de no seguir instrucciones o buenas prácticas reconocidas? Si es así, debemos explicar los motivos de las instrucciones, ya que no vivimos en una sociedad en la que las personas simplemente harán lo que se les dice. Si es posible, deberíamos simplificar la tarea: si un método incorrecto es más fácil que el correcto, es difícil convencer a todos de que utilicen el método correcto, y se debe verificar que se siguen las instrucciones.
  • ¿La tarea, fue más allá de la capacidad de la persona a la que se le pidió hacerlo, tal vez más allá de la esperada? Si es así, necesitamos rediseñar la tarea.
  • ¿Fue un descuido o un momento de falta de atención? Si es así, no sirve de nada decirle a la gente que tenga más cuidado, debemos eliminar las oportunidades de error cambiando el diseño o el método de trabajo.

Por lo tanto, el problema del error humano se puede ver de dos maneras: el enfoque de persona y el enfoque de la persona dentro del sistema. Cada uno tiene su modelo de causa de error y, cada modelo da lugar a filosofías de gestión de errores bastante diferentes.

Figura 2. Modelo del queso suizo para la causa de accidentes relacionada con el error humano [5].
Comprender estas diferencias tendrá importantes implicaciones prácticas, para hacer frente al riesgo siempre presente en la industria de proceso.

El error humano, raramente se refiere solo a una acción incorrecta por parte del operador, pues de acuerdo al modelo del queso suizo de Reason´s (1990) presentada en la Figura 2, para cada peligro existente hay varias capas de protección que previenen que un peligro resulte en un accidente.

Sin embargo, si las capas de protección fallan (como se observa por los agujeros del queso), entonces un accidente ocurrirá, por lo tanto cada defensa, barrera y salvaguarda puede ser penetrada por la trayectoria de un accidente.

Lo humanos tienen influencia sobre cada capa de protección dentro de un sistema; sin embargo no pueden prevenir los errores o deficiencias de otros efectos como un mal diseño del proceso, un sistema de alarmas deficiente, procedimientos operativos inadecuados y/o falta de dispositivos que ayuden al operador ante una condición anormal que ponga en peligro la seguridad del personal, la instalación y el medio ambiente.

ENTENDIENDO EL COMPORTAMIENTO HUMANO

Lo anterior, resulta lógico debido a que el factor humano participa en casi todas las fases del ciclo de vida de una planta desde:

Especificar, diseñar, implementar, instalar, probar, poner en servicio, operar y en mantener sin fallos y disponibles todos los equipos, instrumentos y sistemas que intervienen en un proceso. Aunque mucho en la automatización, ha sido referido a operar con la poca intervención humana, esta misma intervención sigue presentando incidentes en los que el error humano se sigue cuestionando.

Los errores humanos desde el punto de vista cognoscitivo han sido clasificados en cuatro (4) tipos principales de fallas humanas: Equivocación de una Acción Correcta, Olvido momentáneo de una Acción Correcta, Errores e Incumplimiento a una Prescripción. Ver Figura 3.

Ahora bien, entendiendo el comportamiento humano en el caso de las acciones no intencionadas vemos:

Equivocación de una Acción Correcta: Este tipo de fallo, está asociado a la ejecución de una acción correcta por parte de una persona, pero por equivocación se ingresa una acción incorrecta. La capacitación no evitará errores de este tipo, ya que si bien todos están bien entrenados y motivados, son capaces física y mentalmente de seguir cometiendo errores ocasionales.

Olvido Momentáneo de una Acción Correcta: Este tipo de fallo, ocurre debido a una falla de memoria temporal o a corto plazo, donde se omite la acción correcta o se pierde el seguimiento de acciones anteriores. Este tipo de error, está asociado con fallas en la memoria debido a acciones repetitivas o cuando el desempeño de las tareas a realizar es rutinario.

Figura 3. Clasificación de los Errores Humanos desde la Perspectiva Cognoscitiva [3].
En el caso del comportamiento humano de las acciones intencionadas, realmente se sabe que existe una razón psicosocial, pues a propósito se toma una acción irracional, aun sabiendo que tiene una implicación negativa o violación a aun procedimiento o reglamento. Es por la razón anterior que, es necesario entender también el mecanismo de procesamiento de la información en la mente humana, la cual se divide en tres (3) etapas principales: Orientación, Evaluación y Actuación. Ver Figura 4.

Es un hecho entonces, que para mejorar la seguridad de proceso, será siempre necesario tener conciencia de la situación que se presenta en un evento, pero sobre todo es necesario centrarse en la actividad física y mental del humano o del operador en este caso, de otra manera, no se podrán cumplir las metas de seguridad en la instalación y menos durante el ciclo de vida de una planta y por lo tanto, no se podrán eliminar o reducir las oportunidades del error humano.

CONCLUSIONES

Como se explicó, se pueden producir errores humanos al especificar, diseñar, implementar, instalar, poner en servicio, operar y mantener sistemas. Incluso si los sistemas tecnológicos pueden operar sin intervención humana, todavía existe la posibilidad de error humano en otras fases del Ciclo de Vida de una Planta.

Un correcto diseño puede reducir las posibilidades de error humano durante la operación, pero solo si el error humano también se puede eliminar durante todas las otras fases del Ciclo de Vida de una Planta. Por lo tanto, es necesario centrarse en el comportamiento humano y los métodos de trabajo durante todo el Ciclo de Vida de la Planta y, no solo en la operación. Centrarse solo en “el diseño para la operación” no será suficiente.

El error humano entonces, no es sin embargo, una función sino una causa (o, para ser precisos: una causa supuesta). Podemos usar el término en un sentido funcional, como cuando decimos que alguien está cometiendo un error, pero en ningún caso el error humano es una actividad, ni el resultado de una intención. Es simplemente, una contradicción de cualquier definición razonable decir que una persona puede cometer un error intencionalmente. En consecuencia, no tendría sentido llamarlo una función.

Cualquier duda y/o comentario, el Comité de Seguridad de ISA Sección Central México está a sus órdenes.

Figura 4. Interacción del Operador con el Proceso de acuerdo a ASM Consortium [9].

REFERENCIAS

[1] HSG48-1999. Reducing error and influencing behavior.

[2] HSG238. Out of control. Why controls systems go wrong and how to prevent failure.

[3] EEMUA Publication No. 191 Ed 3, 2013, Alarm Systems: A Guide to Design, Management and Procurement.

[4] What went wrong? Case Histories of Process Plant Disasters and How they Could Have Been Avoided by Trevor Kletz. Elsevier Fifth Edition 2009.

[5] Human factors Methods for Improving Performance in the Process Industries, autors Dennis Attwood, Paul Baybutt, Chris Devlin, Walter Fluharty, Gareth Hughes, Dan Isaacson, Phil Joyner, Eugene Lee, Don Lorenzo, Lisa Morrison, Bod Ormsby, editor Dan Crowl, AICHE CCPS, 2007.

[6] Guidelines for Safe Automation of Chemical Processes, AICHE CCPS, WILEY Second Edition, 2017.

[7] Alarm Management for Process Control by Rothenberg, D.H., Momentum Press, 2009.

[8] Accident Investigation – Missed Opportunities by Trevor kletz, Symposium Series No. 184, IChemE 2001.

[9] Improving the Operations team Situation Awareness: Lessons Learned from Major Process industry Incidents by Peter T. Bullemer, Dal Vernon Reising, Human Centered Solutions, LLC, AFPM 2013.

[10] Abnormal Situation Management Consortium, http://www.asmconsortium.net/

[11] The Engineering Equipment and Materials User´s Association, http://www.eemua.org/

[12] Health and Safety Executive, http://www.hse.gov.uk/

[13] International Society of Automation (ISA), http://www.isa.org/

[14] PAS, http://www.pas.com/

[15] User Centered Design Services, Inc. Achieving Excellence in Operations, https://mycontrolroom.com/

ACERCA DEL AUTOR

Ing. Erick Oswaldo Martínez Aguirre. Ingeniero Químico egresado de la Facultad de Química de la Universidad Nacional Autónoma de México, cuenta con una Maestría en Ingeniería de Confiabilidad, Mantenibilidad y Riesgo en la Universidad de las Palmas en las Islas Canarias, España y tiene más de veinte años de experiencia en el área de Automatización, Análisis de Riesgos y Seguridad Funcional.

Ha participado en más de 100 proyectos en Offshore, Onshore, Petroquímica y Gas y Refinación en la industria del Petróleo y Gas. Sus intereses profesionales se han dirigido a proyectos de Instrumentación y Control, Sistemas de Medición de Flujo, Sistemas de Administración de Alarmas, Sistemas de Control de Proceso (PLC, SCD, SCADA), Sistemas de Seguridad (SIS) y Sistemas de Protección de Presión de Alta Integridad (HIPPS).

Su experiencia y conocimiento se expande desde el desarrollo de proyectos de ingeniería (Diseño, Licitación, Procura, Adquisición, Instalación, Construcción, Pruebas, Arranque y Puesta en Operación), Administración de Proyectos de Ingeniería de Detalle y Consultoría Técnica en Automatización y Seguridad Funcional con empresas privadas. Actualmente labora en el Instituto Mexicano del Petróleo en el área de Administración de Riesgos, es miembro Senior de ISA USA y en ISA Sección Central México, funge como Director del Comité de Seguridad para el período 2019-2020. ■

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